Zagadnienie stanowi kontynuację wyjaśniania przez Polskie Towarzystwo Ratowników Medycznych (PTRM) tematu statusu wydrukowanej z Systemu Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego (SWD PRM) karty medycznych czynności ratunkowych w świetle przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (t. j. Dz. U. z  2022 r. poz. 1304, poz. 1990) – zwanego dalej: „rozporządzeniem o dokumentacji”.

Po tym jak uzyskaliśmy odpowiedź od Departamentu Bezpieczeństwa Ministerstwa Zdrowia (DB MZ) z dnia 7 lipca 2023 r., znak: DBR.520.7.10.2023.DK (treść pisma znajduje się pod artykułem), w sprawie stanowiska Ministerstwa Zdrowia w przedmiocie prowadzenia dokumentacji medycznej w Systemie Wspomagania Dowodzenia Państwowego Ratownictwa Medycznego (SWD PRM) oraz postępowania kierownika zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) z dokumentacją medyczną – kartą medycznych czynności ratunkowych (KMCR), pojawiła się wątpliwość jej pełnej zgodności z obowiązującymi zapisami przepisami ww. rozporządzenia.

W udzielonej odpowiedzi DB MZ z dnia 7 lipca 2023 r., znak: DBR.520.7.10.2023.DK, wskazano na przepis § 46 ust. 2 rozporządzenia o dokumentacji, zgodnie z którym kartę medycznych czynności ratunkowych lub kartę medyczną lotniczego zespołu ratownictwa medycznego wydaje się pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego – temu podmiotowi leczniczemu.

Zgodnie z art. 24e ust. 1 ustawy z dnia z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1720, 1733, 2705, 2770), ZRM wykonują zadania
z wykorzystaniem SWD PRM.

Zgodnie z brzmieniem § 1 ust. 1 rozporządzenia o dokumentacji, dokumentacja medyczna prowadzona jest przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (dysponenta ZRM), w postaci elektronicznej. Zgodnie z przepisami § 44 ust. 1 rozporządzenia o dokumentacji dysponent ZRM sporządza i prowadzi dokumentację indywidualną w formie:

• karty zlecenia wyjazdu;
• karty zlecenia wylotu lotniczego ZRM;
• karty medycznych czynności ratunkowych;
• karty medycznej lotniczego ZRM.

Od wyżej wskazanej zasady, prowadzenia przez dysponenta ZRM dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, rozporządzenie o dokumentacji w § 1 ust. 2 dopuszcza prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej.

Jednocześnie należy zwrócić uwagę na przepis § 1 ust. 3 rozporządzenia o dokumentacji, zgodnie z którym dokumentacja medyczna prowadzona w jednej z postaci (elektronicznej lub papierowej) nie może być jednocześnie (równolegle) prowadzona w drugiej z nich.

Zgodnie z interpretacją przepisów rozporządzenia o dokumentacji dotyczących formy prowadzenia dokumentacji medycznej (wersja elektroniczna lub papierowa), przedstawioną w komunikacie z dnia 21 grudnia 2022 roku na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia, wskazano, że ustawodawca jako podstawową formę prowadzenia dokumentacji medycznej określił postać elektroniczną. Dodatkowo wskazał, że dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Przy czym wskazano, że przez brak warunków organizacyjno-technicznych należy rozumieć zarówno stały brak rozwiązań informatycznych, jak i czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej, np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja, czy sprzętu.

Jak wskazano w powyżej przywołanej odpowiedzi DB MZ: „W związku z realizacją przepisów ustawy o SIOZ, SWD PRM został dostosowany do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej. Od 1 stycznia 2023 r. dokumentacja medyczna jest prowadzona w SWD PRM i występuje w postaci elektronicznej, zatem wydruk karty medycznych czynności ratunkowych (KMCR) stanowi odwzorowanie oryginału dokumentacji, która zgodnie z przedmiotowym rozporządzeniem wydawana jest pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego – temu podmiotowi leczniczemu.”.

W opinii PTRM przepis § 1 ust. 3 rozporządzenia o dokumentacji wskazujący na możliwość prowadzenia dokumentacji wyłącznie w jednej z dostępnych wersji (elektronicznej lub papierowej), uniemożliwia realizację przepisu § 46 ust. 2 rozporządzenia o dokumentacji poprzez wydanie KMCR przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego – temu podmiotowi leczniczemu, w postaci papierowego wydruku stanowiącego odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej. Jakiekolwiek działania związane z wygenerowaniem i wytworzeniem papierowej dokumentacji medycznej, nawet w oparciu o elektroniczny oryginał, a następnie jego obsługę poprzez przekazanie ww. interesariuszom należy uznać za prowadzenie dokumentacji w wersji papierowej.

W ocenie PTRM wskazanie przez DB MZ na obowiązek przekazania papierowej wersji KMCR pacjentowi, przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego – temu podmiotowi leczniczemu, jest niezgodne z przepisami § 1 ust. 3 rozporządzenia o dokumentacji, gdyż jednocześnie wskazuje na konieczność prowadzenia dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej w SWD PRM, jak i papierowej na potrzeby jej przekazania po zakończeniu udzielania medycznych czynności ratunkowych. Uwzględniając obecne przepisy rozporządzenia o dokumentacji stanowisko DB MZ należy uznać za nadinterpretację obowiązujących przepisów.

Mając na uwadze powyższe wystąpiliśmy pismem z dnia 24 sierpnia 2023 r., znak: PTRM 111/08/619/2023 (treść pisma znajduje się pod artykułem), do Pana Piotra Węcławika, Dyrektora Deprtamentu Innowacji w Ministerstwie Zdrowia jako Departamentu odpowiedzialnego za opracowywanie projektów aktów prawnych dotyczących e-zdrowia, w tym w zakresie elektronicznej dokumentacji medycznej z prośbą o:

• wskazanie podstawy prawnej do wymagania od ZRM przekazywania wraz z pacjentem w szpitalnym oddziale ratunkowym papierowej wersji dokumentacji medycznej w postaci KMCR, pomimo faktu prowadzenia dokumentacji medycznej w SWD PRM w postaci elektronicznej (brak występowania przesłanek określonych w § 1 ust. 2 rozporządzenia o dokumentacji oraz brak możliwości prowadzenia dokumentacji medycznej zarówno w postaci elektronicznej jak i papierowej (zapis § 1 ust. 3 rozporządzenia o dokumentacji));
• wskazania zapisów rozporządzenia o dokumentacji wskazujących na obowiązek przekazania wydruku KMCR w formie wydruku z SWD PRM, jak wskazuje DB MZ ww. odpowiedzi stanowiącego odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej prowadzonej w wersji elektronicznej w SWD PRM;
• dokładną analizę przedstawionego zagadnienia i określenie konieczności nowelizacji przepisów rozporządzenia o dokumentacji w zakresie dostosowania jego zapisów do stanu faktycznego związanego z prowadzeniem dokumentacji medycznej przez ZRM w systemie PRM:

a) do czasu produkcyjnego wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej w SWD PRM,
b) po produkcyjnym wdrożeniu w SWD PRM elektronicznej dokumentacji medycznej.

W piśmie do Dyrektora Departamentu Innowacji zwróciliśmy uwagę na ocenę przedmiotowej sytuacji przez PTRM, jako towarzystwa o charakterze naukowym w zakresie nauk medycznych, nauk o zdrowiu, nauk humanistycznych i nauk ekonomicznych w tym nauk o zarządzaniu. W pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na specyfikę pracy ZRM w systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne (PRM). ZRM udzielają medycznych czynności ratunkowych w warunkach przedszpitalnych i transportują osobę będącą w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego do podmiotu leczniczego celem kontynuacji udzielania świadczeń zdrowotnych w warunkach szpitalnych. Tym samym „stykają się” dwa niezintegrowane rozwiązania techniczne wykorzystywane do prowadzenia dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej. Po stronie ZRM kierownik ZRM do prowadzenia dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej wykorzystuje SWD PRM. Po stronie personelu podmiotu leczniczego do prowadzenia dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej jest wykorzystywane dziedzinowe oprogramowanie (HIS). Realizacja obowiązku zawartego w § 46 ust. 2 rozporządzenia o dokumentacji w zakresie wydania pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego – temu podmiotowi leczniczemu KMCR w sytuacji prowadzenia dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej jest bardzo trudne i bez posiłkowania się wersją papierową dokumentacji medycznej na obecną chwilę całkowicie niemożliwe. Niewątpliwie taka sytuacja najprawdopodobniej będzie się utrzymywała do momentu produkcyjnego wdrożenia po stronie SWD PRM elektronicznej dokumentacji medycznej.

Dodatkowo w tej sytuacji wskazaliśmy, na bezsprzeczną konieczność przekazania dokumentacji zarówno pacjentowi, ale w szczególności podmiotowi leczniczemu, do którego ZRM transportuje osobę będącą w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego tak, aby zapewnić bezpieczną  ciągłość udzielania świadczeń zdrowotnych osobie będącej w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.

PTRM w pełni popiera proces cyfryzacji sektora ochrony zdrowia, natomiast zwraca przy tym jednocześnie uwagę na konieczność przygotowania niezbędnych przepisów aktów prawnych, które uwzględnią sposób postępowania ZRM, szpitali i z jednej strony przygotują grunt do wdrożenia rozwiązań związanych z wykorzystaniem dokumentacji prowadzonej w wersji elektronicznej oraz
w kolejnym kroku do wdrożenia produkcyjnego elektronicznej dokumentacji medycznej, z drugiej strony umożliwią stworzenie niezbędnych narzędzi oraz nie pozostawią osób udzielających medycznych czynności ratunkowych w części przedszpitalnej czy świadczeń zdrowotnych w części szpitalnej z wątpliwościami oraz nadinterpretacjami zapisów obowiązujących aktów prawnych.

W celu uporządkowania zaistniałej sytuacji PTRM stoi na stanowisku, zgodnie z którym istnieje konieczności pilnej nowelizacji zapisów rozporządzenia o dokumentacji dotyczących dysponentów ZRM w taki sposób, aby uwzględniały one specyfikę pracy ZRM i nie skutkowały koniecznością realizacji dodatkowych obowiązków po stronie ZRM w postaci konieczności drukowania KMCR prowadzonej w wersji elektronicznej w SWD PRM. Koniecznym jest również rozwiązanie problemu przekazania dokumentacji medycznej prowadzonej w wersji elektronicznej pacjentowi, przedstawicielowi ustawowemu, a w przypadku przewiezienia pacjenta do podmiotu leczniczego – temu podmiotowi leczniczemu bez konieczności jej drukowania.

Obecnie oczekujemy na odpowiedź ze strony Departamentu Innowacji Ministerstwa Zdrowia. Pełna treść korespondencji w powyższej sprawie znajduje się poniżej.